我区政协委员反映，2020年6月，《我国卫生健康事业发展统计公报》最新数据显示，中国住院率高达19.0%，比10年前翻了一番，高于世界平均水平。其中，欠发达地区住院率偏高，发达地区住院相对较低。该数据反映了健康扶贫背景下医疗保障存在的三方面风险。

（一）地方落实政策有偏差。围绕社会弱势群体医疗救助，各地在扶持政策制定过程中，对部分农村贫困人口在起付线、报销比例等方面予以了不同程度的倾斜。但少数地区在具体落实中，片面理解报销比例越高越能显示政策初衷。以某省为例，乡级就诊的建档立卡贫困户报销比例在93%-98%，报销比例畸高，带来低标准住院现象严重。

（二）患者就医出现“泛福利化”倾向。健康扶贫政策下，因个人缴费比例日益减少，部分患者为了自身利益最大化，无节制利用政策利好，大量不合理医疗卫生服务需求被释放，形成“泛福利化”现象。面对患者主动性的过度医疗需求，少数医疗机构出于自身利益考虑，纵容患者过度住院等需求，造成有效医疗资源过度浪费。

（三）医保基金存在赤字风险。目前健康扶贫仍未列入财政专项投入，相关工作的资金筹集需地方财政承担。在此背景下，医保缴费标准和报销比例已然逐步提升，医疗支付方被迫承担高额过度的医疗费用，当医保支付费用超过地方基金筹资金额时，很容易发生不可逆转的医保基金赤字“穿底”的后果，使医疗保险机构陷于泥潭，最终反而损害参保群众利益。

对此建议：

（一）加强政策准确解读。大力开展相关健康扶贫政策宣讲活动，通过制定可行性的健康扶贫宣传教育方案，指导贫困人群了解健康扶贫下的医保及相关保障政策内容，合理合法使用自身权利。同时需对贫困人群进行健康教育及心理文化培训，树立患者的自立自强、积极向上的价值观念。

（二）合理制定医保扶贫政策。在医保基金收支测算基础上，确定各省市县费率计算公式，由各省市县依据当地经济发展现状测算本地实际执行费率及报销水平，实现合理化差别费率，突出健康扶贫下保基本、护健康、减负担的宗旨。

（三）加大监管防控力度。构建医疗保险风险预警机制，定期进行风险评估与动态监测管理，根据不同等级风险进行警示并及时调整，确保医保平稳运行。通过互联网对医保基金、医疗机构、药店及参保人员的整体情况进行线上实时监测，丰富指标参数，提高预警数据的使用效能，减少风险发生。

（四）增加健康扶贫专项经费。构建合理化风险共担机制，医疗扶贫保障主要针对贫困重病人群，对于轻微的常见病、多发病，在设置报销比例及范围时需让扶贫对象承担部分风险，合理利用医保基金、民政救助基金、医疗救助基金、慈善基金等多方经费。

（本信息被南京市政协采用）